Infeksi minangka salah sawijining komplikasi paling serius sawise panggantos sendi buatan, sing ora mung nggawa pirang-pirang pukulan bedhah kanggo pasien, nanging uga ngonsumsi sumber daya medis sing akeh banget. Sajrone 10 taun kepungkur, tingkat infeksi sawise panggantos sendi buatan wis mudhun banget, nanging tingkat pertumbuhan pasien sing ngalami panggantos sendi buatan saiki wis ngluwihi tingkat penurunan tingkat infeksi, mula masalah infeksi pasca operasi ora kena dilirwakake.
I. Penyebab morbiditas
Infeksi pasca-panggantos sendi buatan kudu dianggep minangka infeksi sing dipikolehi ing rumah sakit kanthi organisme penyebab sing resisten obat. Sing paling umum yaiku stafilokokus, sing nyumbang 70% nganti 80%, basil gram-negatif, anaerob, lan streptokokus non-kelompok A uga umum.
II Patogenesis
Infeksi dipérang dadi rong kategori: siji yaiku infeksi awal lan sijiné yaiku infeksi pungkasan utawa diarani infeksi wiwitan pungkasan. Infeksi awal disebabake dening mlebune bakteri langsung menyang sendi sajrone operasi lan umume Staphylococcus epidermidis. Infeksi wiwitan pungkasan disebabake dening transmisi sing ditularake liwat getih lan paling asring Staphylococcus aureus. Sendi sing wis dioperasi luwih cenderung kena infeksi. Contone, ana tingkat infeksi 10% ing kasus revisi sawise panggantos sendi buatan, lan tingkat infeksi uga luwih dhuwur ing wong sing wis duwe panggantos sendi kanggo rheumatoid arthritis.
Sebagéan gedhé infeksi kedadeyan sajrone sawetara sasi sawisé operasi, sing paling awal bisa katon ing rong minggu pisanan sawisé operasi, nanging uga nganti sawetara taun sadurungé munculé manifestasi utama awal pembengkakan sendi akut, nyeri lan demam, gejala demam kudu dibédakaké saka komplikasi liyané, kayata pneumonia pasca operasi, infeksi saluran kemih lan liya-liyané.
Ing kasus infeksi awal, suhu awak ora mung ora pulih, nanging uga mundhak telung dina sawise operasi. Nyeri sendi ora mung ora suda mboko sithik, nanging saya tambah parah, lan ana rasa nyeri berdenyut nalika ngaso. Ana cairan utawa sekresi sing ora normal saka sayatan. Iki kudu ditliti kanthi teliti, lan demam ora kena gampang disebabake infeksi pasca operasi ing bagean awak liyane kayata paru-paru utawa saluran kemih. Uga penting kanggo ora mung nganggep cairan sayatan minangka cairan umum sing biasane kaya pencairan lemak. Uga penting kanggo ngenali apa infeksi kasebut dumunung ing jaringan superfisial utawa jero ing sekitar prostesis.
Ing pasien kanthi infeksi lanjut, sing umume wis metu saka rumah sakit, bengkak sendi, nyeri, lan demam bisa uga ora parah. Separuh pasien bisa uga ora demam. Staphylococcus epidermidis bisa nyebabake infeksi tanpa rasa nyeri kanthi jumlah sel getih putih sing tambah akeh mung ing 10% pasien. Sedimentasi getih sing dhuwur luwih umum nanging ora spesifik. Rasa nyeri kadhangkala salah didiagnosis minangka pelonggaran prostetik, sing terakhir yaiku nyeri sing ana gandhengane karo gerakan sing kudune diilangi kanthi istirahat, lan nyeri inflamasi sing ora diilangi kanthi istirahat. Nanging, wis disaranake yen panyebab utama pelonggaran prostesis yaiku infeksi kronis sing telat.
III. Diagnosis
1. Pamriksaan hematologi:
Utamane kalebu cacah sel getih putih ditambah klasifikasi, interleukin 6 (IL-6), protein C-reaktif (CRP) lan laju sedimentasi eritrosit (ESR). Kauntungan saka pemeriksaan hematologis yaiku prasaja lan gampang ditindakake, lan asil bisa dipikolehi kanthi cepet; ESR lan CRP duwe spesifisitas sing kurang; IL-6 nduweni nilai gedhe kanggo nemtokake infeksi periprostetik ing periode awal pasca operasi.
2. Pamriksaan pencitraan:
Film sinar-X: ora sensitif utawa spesifik kanggo diagnosis infeksi.
Film sinar-X kanggo infeksi panggantos dhengkul
Arthrografi: kinerja utama sing representatif ing diagnosis infeksi yaiku aliran metu cairan sinovial lan abses.
CT: visualisasi efusi sendi, saluran sinus, abses jaringan lunak, erosi balung, resorpsi balung periprostetik.
MRI: sensitif banget kanggo deteksi awal cairan sendi lan abses, ora digunakake sacara wiyar ing diagnosis infeksi periprostetik.
Ultrasonik: akumulasi cairan.
3. Kedokteran nuklir
Pindai balung Technetium-99 nduweni sensitivitas 33% lan spesifisitas 86% kanggo diagnosis infeksi periprostetik sawise artroplasti, lan pindai leukosit berlabel indium-111 luwih penting kanggo diagnosis infeksi periprostetik, kanthi sensitivitas 77% lan spesifisitas 86%. Nalika loro pindai kasebut digunakake bebarengan kanggo pemeriksaan infeksi periprostetik sawise artroplasti, sensitivitas, spesifisitas, lan akurasi sing luwih dhuwur bisa digayuh. Tes iki isih dadi standar emas ing kedokteran nuklir kanggo diagnosis infeksi periprostetik. Tomografi emisi fluorodeoksiglukosa-positron (FDG-PET). Iki ndeteksi sel inflamasi kanthi peningkatan serapan glukosa ing area sing kena infeksi.
4. Teknik biologi molekuler
PCR: sensitivitas dhuwur, positif palsu
Teknologi chip gen: tahap riset.
5. Artrosentesis:
Pemeriksaan sitologi cairan sendi, kultur bakteri, dan tes sensitivitas obat.
Cara iki prasaja, cepet lan akurat
Ing infeksi pinggul, jumlah leukosit cairan sendi > 3.000/ml sing digabungake karo peningkatan ESR lan CRP minangka kriteria paling apik kanggo anane infeksi periprostetik.
6. Histopatologi potongan beku cepet intraoperatif
Bagian beku intraoperatif kanthi cepet saka jaringan periprostetik minangka metode intraoperatif sing paling umum digunakake kanggo pemeriksaan histopatologis. Kriteria diagnostik Feldman, yaiku, luwih saka utawa padha karo 5 neutrofil saben pembesaran dhuwur (400x) ing paling ora 5 lapangan mikroskopis sing kapisah, asring diterapake ing bagean beku. Wis dituduhake manawa sensitivitas lan spesifisitas metode iki bakal ngluwihi 80% lan 90%. Metode iki saiki dadi standar emas kanggo diagnosis intraoperatif.
7. Kultur bakteri saka jaringan patologis
Kultur bakteri jaringan periprostetik nduweni spesifisitas sing dhuwur kanggo diagnosa infeksi lan wis dianggep minangka standar emas kanggo diagnosa infeksi periprostetik, lan uga bisa digunakake kanggo tes sensitivitas obat.
IV. Diagnosis diferensials
Infeksi sendi prostetik tanpa rasa nyeri sing disebabake dening Staphylococcus epidermidis luwih angel dibedakake saka pengenduran sendi prostetik. Iki kudu dikonfirmasi nganggo sinar-X lan tes liyane.
V. Perawatan
1. Perawatan konservatif antibiotik sing prasaja
Tsakaysma lan se,gawa nglasifikasikake infeksi pasca artroplasti dadi patang jinis, tipe I tipe asimtomatik, pasien mung ing kultur jaringan operasi revisi ditemokake duwe pertumbuhan bakteri, lan paling ora rong spesimen dikultur karo bakteri sing padha; tipe II minangka infeksi awal, sing kedadeyan sajrone sewulan operasi; tipe IIl minangka infeksi kronis sing telat; lan tipe IV minangka infeksi hematogen akut. Prinsip perawatan antibiotik yaiku sensitif, jumlah lan wektu sing cukup. Lan tusukan rongga sendi praoperasi lan kultur jaringan intraoperatif penting banget kanggo pilihan antibiotik sing bener. Yen kultur bakteri positif kanggo infeksi tipe I, aplikasi antibiotik sensitif sing prasaja sajrone 6 minggu bisa entuk asil sing apik.
2. Retensi prostesis, debridemen lan drainase, operasi irigasi tabung
Premis saka nggunakake premis perawatan prostesis sing nahan trauma yaiku prostesis kasebut stabil lan infeksi akut. Organisme sing nginfeksi resik, virulensi bakteri kurang lan antibiotik sing sensitif kasedhiya, lan liner utawa spacer bisa diganti nalika debridemen. Tingkat penyembuhan mung 6% mung nganggo antibiotik lan 27% nganggo antibiotik ditambah debridemen lan pengawetan prostesis wis dilapurake ing literatur.
Iki cocok kanggo infeksi tahap awal utawa infeksi hematogen akut kanthi fiksasi prostesis sing apik; uga, jelas yen infeksi kasebut minangka infeksi bakteri virulensi rendah sing sensitif marang terapi antimikroba. Pendekatan kasebut kalebu debridemen lengkap, pembilasan antimikroba lan drainase (durasi 6 minggu), lan antimikroba intravena sistemik pasca operasi (durasi 6 minggu nganti 6 wulan). Kekurangan: tingkat kegagalan sing dhuwur (nganti 45%), periode perawatan sing dawa.
3. Operasi revisi siji tahap
Iki nduweni kaluwihan yaiku trauma sing luwih sithik, rawat inap sing luwih cendhek, biaya medis sing luwih murah, bekas tatu lan kaku sendi sing luwih sithik, sing mbantu pemulihan fungsi sendi sawise operasi. Cara iki utamane cocok kanggo perawatan infeksi awal lan infeksi hematogen akut.
Panggantos siji tahap, yaiku, metode siji langkah, diwatesi mung kanggo infeksi kanthi toksisitas rendah, debridemen lengkap, semen balung antibiotik, lan kasedhiyan antibiotik sing sensitif. Adhedhasar asil saka potongan jaringan beku intraoperatif, yen ana kurang saka 5 leukosit/medan pembesaran dhuwur. Iki nuduhake infeksi kanthi toksisitas rendah. Sawise debridemen lengkap, artroplasti siji tahap ditindakake lan ora ana kambuh infeksi pasca operasi.
Sawise debridemen sing tliti, prostesis langsung diganti tanpa perlu prosedur terbuka. Prostesis iki nduweni kaluwihan trauma cilik, periode perawatan sing cendhak lan biaya sing murah, nanging tingkat kambuh infeksi pasca operasi luwih dhuwur, yaiku udakara 23% ~ 73% miturut statistik. Panggantos prostesis siji tahap utamane cocok kanggo pasien tuwa, tanpa nggabungake salah siji saka ing ngisor iki: (1) riwayat operasi kaping pirang-pirang ing sendi panggantos; (2) pembentukan saluran sinus; (3) infeksi parah (kayata septik), iskemia lan parut jaringan sekitar; (4) debridemen trauma sing ora lengkap kanthi semen sebagian sing isih ana; (5) sinar-X sing nuduhake osteomielitis; (6) cacat balung sing mbutuhake cangkok balung; (7) infeksi campuran utawa bakteri sing virulen banget (kayata Streptococcus D, bakteri Gram-negatif); (8) kelangan balung sing mbutuhake cangkok balung; (9) kelangan balung sing mbutuhake cangkok balung; lan (10) cangkok balung sing mbutuhake cangkok balung. Streptococcus D, bakteri Gram-negatif, utamane Pseudomonas, lsp.), utawa infeksi jamur, infeksi mikobakteri; (8) Kultur bakteri ora jelas.
4. Operasi revisi tahap kapindho
Iki wis disenengi dening para ahli bedah sajrone 20 taun kepungkur amarga macem-macem indikasi (massa balung sing cukup, jaringan lunak periartikular sing sugih) lan tingkat pemberantasan infeksi sing dhuwur.
Spacer, pembawa antibiotik, antibiotik
Preduli saka teknik spacer sing digunakake, fiksasi semen nganggo antibiotik perlu kanggo nambah konsentrasi antibiotik ing sendi lan nambah tingkat penyembuhan infeksi. Antibiotik sing umum digunakake yaiku tobramycin, gentamicin lan vancomycin.
Komunitas ortopedi internasional wis ngakoni perawatan sing paling efektif kanggo infeksi jero sawise artroplasti. Pendekatan kasebut kalebu debridemen lengkap, mbusak prostesis lan benda asing, masang spacer sendi, terus nggunakake antimikroba sensitif intravena paling ora 6 minggu, lan pungkasane, sawise kontrol infeksi sing efektif, reimplantasi prostesis.
Kauntungan:
Wektu sing cukup kanggo ngenali spesies bakteri lan agen antimikroba sing sensitif, sing bisa digunakake kanthi efektif sadurunge operasi revisi.
Kombinasi saka fokus infeksi sistemik liyane bisa diobati kanthi tepat wektu.
Ana rong kesempatan kanggo debridemen kanggo mbusak jaringan nekrotik lan benda asing kanthi luwih tliti, sing sacara signifikan nyuda tingkat kambuh infeksi pasca operasi.
Kekurangane:
Anestesi ulang lan operasi nambah risiko.
Periode perawatan sing luwih dawa lan biaya medis sing luwih dhuwur.
Pemulihan fungsional pascaoperasi kurang apik lan alon.
Arthroplasty: Cocok kanggo infeksi terus-terusan sing ora nanggapi perawatan, utawa kanggo cacat balung gedhe; kondisi pasien mbatesi kegagalan operasi lan rekonstruksi. Rasa nyeri pasca operasi sing isih ana, kebutuhan kanggo nggunakake kawat gigi jangka panjang kanggo mbantu mobilitas, stabilitas sendi sing kurang apik, pemendekan anggota awak, dampak fungsional, ruang lingkup aplikasi diwatesi.
Arthroplasty: perawatan tradisional kanggo infeksi pasca operasi, kanthi stabilitas pasca operasi sing apik lan ngilangi rasa nyeri. Kekurangane kalebu pemendekan anggota awak, gangguan gaya berjalan, lan ilang mobilitas sendi.
Amputasi: Iki minangka pilihan pungkasan kanggo perawatan infeksi jero pasca operasi. Cocok kanggo: (1) kelangan balung serius sing ora bisa didandani, cacat jaringan lunak; (2) virulensi bakteri sing kuwat, infeksi campuran, perawatan antimikroba ora efektif, nyebabake keracunan sistemik, ngancam nyawa; (3) duwe riwayat kegagalan operasi revisi kaping pirang-pirang kanggo pasien sing kena infeksi kronis.
VI. Pencegahan
1. Faktor praoperasi:
Optimalake kondisi praoperasi pasien lan kabeh infeksi sing ana kudu diobati sadurunge operasi. Infeksi sing paling umum ditularake liwat getih yaiku saka kulit, saluran kemih, lan saluran pernapasan. Ing artroplasti pinggul utawa dhengkul, kulit ekstremitas ngisor kudu tetep ora rusak. Bakteriuria asimtomatik, sing umum ing pasien tuwa, ora perlu diobati sadurunge operasi; yen gejala muncul, kudu diobati kanthi cepet. Pasien sing duwe tonsilitis, infeksi saluran pernapasan ndhuwur, lan tinea pedis kudu ngilangi fokus infeksi lokal. Operasi gigi sing luwih gedhe minangka sumber potensial infeksi aliran getih, lan sanajan dihindari, yen operasi gigi dibutuhake, disaranake prosedur kasebut ditindakake sadurunge artroplasti. Pasien kanthi kondisi umum sing kurang apik kayata anemia, hipoproteinemia, diabetes gabungan lan infeksi saluran kemih kronis kudu diobati kanthi agresif lan awal kanggo penyakit utama kanggo nambah kondisi sistemik.
2. Manajemen intraoperatif:
(1) Teknik lan piranti sing aseptik banget uga kudu digunakake ing pendekatan terapeutik rutin kanggo artroplasti.
(2) Rawat inap praoperasi kudu diminimalake kanggo nyuda risiko yen kulit pasien bisa kena infeksi bakteri sing dipikolehi saka rumah sakit, lan perawatan rutin kudu ditindakake ing dina operasi.
(3) Area praoperasi kudu disiapake kanthi bener kanggo persiapan kulit.
(4) Gaun bedah, masker, topi, lan kamar operasi aliran laminar efektif kanggo nyuda bakteri sing ana ing udhara ing kamar operasi. Nganggo sarung tangan dobel bisa nyuda risiko kontak tangan antarane ahli bedah lan pasien lan bisa disaranake.
(5) Wis kabukten sacara klinis manawa panggunaan prostesis sing luwih restriktif, utamane sing engsel, nduweni risiko infeksi sing luwih dhuwur tinimbang artroplasti lutut total sing ora restriktif amarga lebu logam abrasif sing nyuda aktivitas fagositosis, lan mulane kudu dihindari ing pemilihan prostesis.
(6) Ningkatake teknik bedhah operator lan nyepetake durasi operasi (<2,5 jam yen bisa). Nyepetake durasi bedhah bisa nyuda wektu kena udara, sing banjur bisa nyuda wektu panggunaan tourniquet. Aja operasi kasar sajrone bedhah, tatu bisa diirigasi bola-bali (pistol irigasi pulsed paling apik), lan perendaman uap yodium bisa ditindakake kanggo sayatan sing dicurigai terkontaminasi.
3. Faktor pascaoperasi:
(1) Pukulan bedhah nyebabake resistensi insulin, sing bisa nyebabake hiperglikemia, sawijining fenomena sing bisa tahan nganti pirang-pirang minggu pasca operasi lan ndadekake pasien rentan marang komplikasi sing ana gandhengane karo tatu, lan sing luwih saka iku, uga kedadeyan ing pasien non-diabetes. Mulane, pemantauan glukosa getih pasca operasi klinis uga penting.
(2) Trombosis vena jero nambah risiko hematoma lan masalah sing ana gandhengane karo tatu. Panliten kasus-kontrol nemokake manawa aplikasi heparin molekul rendah pasca operasi kanggo nyegah trombosis vena jero migunani kanggo nyuda kemungkinan infeksi.
(3) Drainase tertutup minangka portal mlebu potensial kanggo infeksi, nanging hubungane karo tingkat infeksi tatu durung ditliti kanthi khusus. Asil awal nuduhake yen kateter intra-artikular sing digunakake minangka administrasi analgesik pasca operasi uga bisa rentan kena infeksi tatu.
4. Profilaksis antibiotik:
Saiki, aplikasi klinis rutin dosis profilaksis antibiotik sing diwenehake sacara sistemik sacara intravena sadurunge lan sawise operasi nyuda risiko infeksi pasca operasi. Sefalosporin biasane digunakake sacara klinis minangka antibiotik pilihan, lan ana hubungan kurva bentuk U antarane wektu panggunaan antibiotik lan tingkat infeksi situs bedah, kanthi risiko infeksi sing luwih dhuwur sadurunge lan sawise kerangka wektu optimal kanggo panggunaan antibiotik. Panliten gedhe anyar nemokake yen antibiotik sing digunakake sajrone 30 nganti 60 menit sadurunge sayatan duwe tingkat infeksi paling endhek. Kosok baline, panliten utama liyane babagan artroplasti pinggul total nuduhake tingkat infeksi paling endhek karo antibiotik sing diwenehake sajrone 30 menit pisanan sayatan. Mulane, wektu administrasi umume dianggep 30 menit sadurunge operasi, kanthi asil paling apik sajrone induksi anestesi. Dosis antibiotik profilaksis liyane diwenehake sawise operasi. Ing Eropa lan Amerika Serikat, antibiotik biasane digunakake nganti dina katelu pasca operasi, nanging ing China, dilapurake yen biasane digunakake terus-terusan sajrone 1 nganti 2 minggu. Nanging, kesepakatan umum yaiku panggunaan antibiotik spektrum sing amba lan kuat sajrone jangka panjang kudu dihindari kajaba ana kahanan khusus, lan yen panggunaan antibiotik sing suwe dibutuhake, disaranake nggunakake obat antijamur bebarengan karo antibiotik kanggo nyegah infeksi jamur. Vancomycin wis kabukten efektif ing pasien risiko dhuwur sing nggawa Staphylococcus aureus sing tahan methicillin. Dosis antibiotik sing luwih dhuwur kudu digunakake kanggo operasi sing suwe, kalebu operasi bilateral, utamane nalika umur paruh antibiotik cendhak.
5. Panggunaan antibiotik sing digabung karo semen balung:
Semen sing diinfus antibiotik uga pisanan digunakake ing artroplasti ing Norwegia, ing ngendi wiwitane panliten Norwegian Arthroplasty Registry nuduhake yen panggunaan kombinasi infus antibiotik IV lan semen (prostesis antibiotik gabungan) nyuda tingkat infeksi jero kanthi luwih efektif tinimbang salah siji metode kasebut. Temuan iki dikonfirmasi ing seri panliten gedhe sajrone 16 taun sabanjure. Panliten Finlandia lan Asosiasi Ortopedi Australia 2009 nggayuh kesimpulan sing padha babagan peran semen sing diinfus antibiotik ing artroplasti lutut pisanan lan revisi. Uga wis dituduhake yen sifat biomekanik semen balung ora kena pengaruh nalika bubuk antibiotik ditambahake kanthi dosis sing ora ngluwihi 2 g saben 40 g semen balung. Nanging, ora kabeh antibiotik bisa ditambahake ing semen balung. Antibiotik sing bisa ditambahake ing semen balung kudu duwe kahanan ing ngisor iki: keamanan, stabilitas termal, hipoalergenisitas, kelarutan banyu sing apik, spektrum antimikroba sing amba, lan bahan bubuk. Saiki, vankomisin lan gentamisin luwih umum digunakake ing praktik klinis. Dikira yen injeksi antibiotik menyang semen bakal nambah risiko reaksi alergi, munculé galur resisten, lan kelonggaran aseptik saka prostesis, nanging nganti saiki durung ana bukti sing ndhukung kekhawatiran kasebut.
VII. Ringkesan
Nggawe diagnosis sing cepet lan akurat liwat riwayat, pemeriksaan fisik, lan tes tambahan minangka prasyarat kanggo perawatan infeksi sendi sing sukses. Pemberantasan infeksi lan pemulihan sendi buatan sing ora nyeri lan berfungsi kanthi apik minangka prinsip dhasar ing perawatan infeksi sendi. Sanajan perawatan antibiotik kanggo infeksi sendi iku prasaja lan murah, pemberantasan infeksi sendi biasane mbutuhake kombinasi metode bedhah. Kunci kanggo milih perawatan bedhah yaiku nimbang masalah pengangkatan prostesis, sing minangka aspek inti kanggo nangani infeksi sendi. Saiki, aplikasi gabungan antibiotik, debridemen, lan artroplasti wis dadi perawatan komprehensif kanggo sebagian besar infeksi sendi sing kompleks. Nanging, isih kudu ditingkatake lan disempurnakake.
Wektu kiriman: 06-Mei-2024
