Infeksi minangka salah sawijining komplikasi sing paling serius sawise panggantos sendi buatan, sing ora mung nggawa pirang-pirang pukulan bedhah kanggo pasien, nanging uga nggunakake sumber daya medis sing gedhe. Swara 10 taun kepungkur, tingkat infèksi sawise panggantos peserta gawean wis melorot Ngartekno, nanging tingkat wutah saiki saka patients ngalami panggantos peserta gawean wis adoh ngluwihi tingkat nyuda saka tingkat infèksi, supaya masalah infèksi pasca operasi ngirim ora digatèkaké.
I. Penyebab morbiditas
Infeksi penggantian sendi post-artificial kudu dianggep minangka infeksi sing dipikolehi ing rumah sakit karo organisme penyebab sing tahan obat. Sing paling umum yaiku staphylococcus, kira-kira 70% nganti 80%, basil gram-negatif, anaerob lan streptokokus non-A grup uga umum.
II Patogenesis
Infèksi dipérang dadi rong kategori: siji infèksi awal lan liyane infèksi pungkasan utawa disebut late-onset infection. Infèksi awal disababaké déning mlebu langsung saka bakteri menyang joints sak operasi lan umume Staphylococcus epidermidis. Infèksi pungkasan sing disebabake dening transmisi getih lan paling asring Staphylococcus aureus. Sendi sing wis dioperasi luwih cenderung kena infeksi. Contone, ana tingkat infèksi 10% ing kasus revisi sawise panggantos sendi gawean, lan tingkat infèksi uga luwih dhuwur ing wong sing wis ngganti joints kanggo rheumatoid arthritis.
Umume infèksi dumadi ing sawetara sasi sawise operasi, sing paling awal bisa katon ing rong minggu pisanan sawise operasi, nanging uga nganti sawetara taun sadurunge muncule manifestasi utama awal pembengkakan sendi akut, nyeri lan demam. , gejala demam kudu dibedakake karo komplikasi liyane, kayata radhang paru-paru pasca operasi, infeksi saluran kemih lan liya-liyane.
Ing kasus infeksi awal, suhu awak ora mung ora pulih, nanging mundhak telung dina sawise operasi. Nyeri sendi ora mung nyuda sithik, nanging mboko sithik nambah, lan ana rasa nyeri throbbing nalika istirahat. Ana oozing utawa sekresi abnormal saka incision. Iki kudu ditliti kanthi ati-ati, lan mriyang ora gampang disebabake infeksi pasca operasi ing bagian awak liyane kayata paru-paru utawa saluran kemih. Sampeyan uga penting ora mung ngilangi oozing insisi minangka oozing umum kayata pencairan lemak. Sampeyan uga penting kanggo ngenali manawa infèksi kasebut ana ing jaringan dangkal utawa jero ing sekitar prostesis.
Ing pasien kanthi infeksi lanjut, sing umume wis metu saka rumah sakit, bengkak sendi, nyeri, lan demam bisa uga ora abot. Setengah pasien bisa uga ora demam. Staphylococcus epidermidis bisa nyebabake infeksi tanpa rasa lara kanthi jumlah sel getih putih sing tambah mung ing 10% pasien. Sedimentasi getih sing luwih dhuwur luwih umum nanging ora spesifik. Pain kadhangkala salah didiagnosis minangka longgar prostetik, sing terakhir yaiku nyeri sing ana gandhengane karo gerakan sing kudu diilangi kanthi istirahat, lan nyeri inflamasi sing ora diilangi kanthi istirahat. Nanging, wis disaranake yen panyebab utama prosthesis loosening yaiku infeksi kronis sing ditundha.
III. Diagnosis
1. Pemeriksaan hematologi:
Utamane kalebu jumlah sel getih putih ditambah klasifikasi, interleukin 6 (IL-6), protein C-reaktif (CRP) lan tingkat sedimentasi eritrosit (ESR). Kauntungan saka pemeriksaan hematologis prasaja lan gampang ditindakake, lan asil bisa dipikolehi kanthi cepet; ESR lan CRP nduweni kekhususan sing kurang; IL-6 nduweni nilai gedhe kanggo nemtokake infeksi periprosthetic ing periode pasca operasi awal.
2. Pemeriksaan pencitraan:
Film sinar-X: ora sensitif utawa spesifik kanggo diagnosa infeksi.
X-ray film saka infèksi panggantos dhengkul
Arthrography: kinerja perwakilan utama ing diagnosis infeksi yaiku aliran metu cairan sinovial lan abses.
CT: visualisasi efusi sendi, saluran sinus, abses jaringan alus, erosi tulang, resorpsi tulang periprostetik.
MRI: sensitif banget kanggo deteksi awal cairan sendi lan abses, ora akeh digunakake ing diagnosa infeksi periprosthetic.
Ultrasonik: akumulasi cairan.
3. Kedokteran nuklir
Pindai tulang Technetium-99 nduweni sensitivitas 33% lan spesifisitas 86% kanggo diagnosa infeksi periprosthetic sawise arthroplasty, lan scan leukosit label indium-111 luwih penting kanggo diagnosa infeksi periprosthetic, kanthi sensitivitas 77% lan spesifisitas 86%. Nalika loro scan digunakake bebarengan kanggo mriksa infèksi periprosthetic sawise arthroplasty, sensitivitas sing luwih dhuwur, specificity lan akurasi bisa digayuh. Tes iki isih dadi standar emas ing obat nuklir kanggo diagnosa infeksi periprosthetic. Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography (FDG-PET). Iki ndeteksi sel inflamasi kanthi paningkatan glukosa ing wilayah sing kena infeksi.
4. Teknik biologi molekuler
PCR: sensitivitas dhuwur, positif palsu
Teknologi chip gen: tahap riset.
5. Arthrosentesis:
Pemeriksaan sitologi cairan sendi, kultur bakteri dan tes sensitivitas obat.
Cara iki prasaja, cepet lan akurat
Ing infeksi pinggul, jumlah leukosit cairan gabungan> 3.000 / ml kanthi kombinasi ESR lan CRP sing tambah minangka kriteria paling apik kanggo anané infeksi periprosthetic.
6. Histopatologi bagean beku cepet intraoperatif
Bagean beku intraoperatif cepet saka jaringan periprosthetic yaiku cara intraoperatif sing paling umum digunakake kanggo pemeriksaan histopatologi. Kriteria diagnostik Feldman, yaiku, luwih saka utawa padha karo 5 neutrofil saben perbesaran dhuwur (400x) ing paling ora 5 kolom mikroskopik sing kapisah, asring ditrapake ing bagean beku. Wis ditampilake yen sensitivitas lan spesifisitas metode iki bakal ngluwihi 80% lan 90%. Cara iki saiki minangka standar emas kanggo diagnosis intraoperatif.
7. Kultur bakteri saka jaringan patologis
Kultur bakteri saka jaringan periprosthetic nduweni spesifisitas dhuwur kanggo diagnosa infeksi lan wis dianggep minangka standar emas kanggo diagnosa infeksi periprosthetic, lan uga bisa digunakake kanggo tes sensitivitas obat.
IV. Diagnosis diferensials
Infeksi sendi prostetik tanpa rasa lara sing disebabake dening Staphylococcus epidermidis luwih angel dibedakake saka longgar prostetik. Iki kudu dikonfirmasi dening sinar-X lan tes liyane.
V. Perawatan
1. Perawatan konservatif antibiotik prasaja
Tsakaysma lan se,gawa diklasifikasikaké infèksi post arthroplasty dadi patang jinis, jinis aku asimtomatik jinis, sabar mung ing surgery revisi kultur jaringan ketemu duwe wutah bakteri, lan ing paling loro spesimen budaya karo bakteri padha; jinis II minangka infèksi awal, sing dumadi ing sasi operasi; jinis IIl minangka infeksi kronis sing ditundha; lan tipe IV minangka infeksi hematogen akut. Prinsip perawatan antibiotik yaiku sensitif, jumlah lan wektu sing cukup. Lan tusukan rongga sendi preoperatif lan kultur jaringan intraoperatif penting banget kanggo pilihan antibiotik sing bener. Yen kultur bakteri positif kanggo infeksi tipe I, aplikasi antibiotik sensitif sing prasaja sajrone 6 minggu bisa entuk asil sing apik.
2. Prosthesis retensi, debridement lan got, surgery irigasi tabung
Premis kanggo nggunakake premis perawatan prosthesis nahan trauma yaiku prosthesis stabil lan infeksi akut. Organisme infèksi cetha, virulensi bakteri kurang lan antibiotik sensitif kasedhiya, lan liner utawa spacer bisa diganti nalika debridement. Tingkat penyembuhan mung 6% kanthi antibiotik piyambak lan 27% kanthi antibiotik plus debridement lan pengawetan prosthesis wis dilaporake ing literatur.
Cocog kanggo infeksi tahap awal utawa infeksi haematogen akut kanthi fiksasi prosthesis sing apik; uga, iku cetha sing infèksi infèksi bakteri virulence kurang sing sensitif therapy antimikroba. Pendekatan kasebut kalebu debridement kanthi lengkap, siram lan drainase antimikroba (durasi 6 minggu), lan antimikroba intravena sistemik pasca operasi (durasi 6 minggu nganti 6 sasi). Kekurangan: tingkat kegagalan dhuwur (nganti 45%), wektu perawatan sing dawa.
3. Operasi revisi siji tahap
Nduweni kaluwihan saka trauma kurang, nginep ing rumah sakit sing luwih cendhek, biaya medis sing luwih murah, bekas tatu sing kurang lan kaku sendi, sing kondusif kanggo pemulihan fungsi sendi sawise operasi. Cara iki utamane cocok kanggo perawatan infeksi awal lan infeksi hematogen akut.
Penggantian siji-tahap, yaiku, cara siji-langkah, diwatesi kanggo infeksi beracun rendah, debridement lengkap, semen balung antibiotik, lan kasedhiyan antibiotik sing sensitif. Adhedhasar asil bagean beku jaringan intraoperatif, yen ana kurang saka 5 leukosit / medan perbesaran dhuwur. Iku sugestif saka infèksi low-toksik. Sawise debridement lengkap, arthroplasty siji tahap ditindakake lan ora ana infeksi maneh sawise operasi.
Sawise debridement lengkap, prosthesis langsung diganti tanpa perlu prosedur mbukak. Nduwe kaluwihan saka trauma cilik, wektu perawatan sing cendhak lan biaya sing murah, nanging tingkat kambuh infeksi pasca operasi luwih dhuwur, yaiku kira-kira 23% ~ 73% miturut statistik. Panggantos prosthesis siji-tataran utamané cocok kanggo pasien tuwa, tanpa nggabungake samubarang ing ngisor iki: (1) riwayat pirang-pirang operasi ing sendi panggantos; (2) pembentukan saluran sinus; (3) infèksi abot (umpamane septik), iskemia lan jaringan parut ing sakubenge; (4) debridement trauma sing ora lengkap kanthi sisa semen; (5) X-ray sugestif saka osteomyelitis; (6) cacat balung sing mbutuhake grafting balung; (7) infèksi campuran utawa bakteri sing virulen banget (umpamane Streptococcus D, bakteri Gram-negatif); (8) mundhut balung sing mbutuhake grafting balung; (9) mundhut balung sing mbutuhake grafting balung; lan (10) cangkok balung sing mbutuhake cangkok balung. Streptococcus D, bakteri Gram-negatif, utamane Pseudomonas, lan liya-liyane), utawa infeksi jamur, infeksi mikobakteri; (8) Kultur bakteri ora cetha.
4. Bedah revisi tahap kapindho
Iki wis disenengi dening ahli bedah sajrone 20 taun kepungkur amarga saka macem-macem indikasi (massa balung sing cukup, jaringan alus periartikular sing sugih) lan tingkat pemberantasan infeksi sing dhuwur.
Spacer, pembawa antibiotik, antibiotik
Preduli saka teknik spacer sing digunakake, fiksasi semen karo antibiotik perlu kanggo nambah konsentrasi antibiotik ing sendi lan ningkatake tingkat penyembuhan infeksi. Antibiotik sing umum digunakake yaiku tobramycin, gentamicin lan vancomycin.
Komunitas ortopedi internasional wis ngakoni perawatan paling efektif kanggo infeksi jero sawise arthroplasty. Pendekatan kasebut kalebu debridement sing lengkap, mbusak prosthesis lan awak manca, penempatan spacer sendi, terus nggunakake antimikroba sensitif intravena paling sethithik 6 minggu, lan pungkasane, sawise kontrol infeksi sing efektif, reimplantasi prosthesis.
Kaluwihan:
Wektu sing cukup kanggo ngenali spesies bakteri lan agen antimikroba sing sensitif, sing bisa digunakake kanthi efektif sadurunge operasi revisi.
Kombinasi fokus infeksi sistemik liyane bisa diobati kanthi tepat wektu.
Ana rong kesempatan kanggo debridement kanggo mbusak jaringan nekrotik lan badan manca kanthi luwih jero, sing sacara signifikan nyuda tingkat kambuh infeksi pasca operasi.
Kekurangan:
Re-anestesi lan operasi nambah risiko.
Periode perawatan sing dawa lan biaya medis sing luwih dhuwur.
Pemulihan fungsi pasca operasi kurang lan alon.
Artroplasty: Cocog kanggo infèksi terus-terusan sing ora nanggepi perawatan, utawa kanggo cacat balung gedhe; kahanan pasien mbatesi operasi maneh lan kegagalan rekonstruksi. Sisa nyeri pasca operasi, kebutuhan kanggo nggunakake penyonggo jangka panjang kanggo mbantu mobilitas, stabilitas sendi sing kurang, nyuda tungkai, pengaruh fungsional, ruang lingkup aplikasi diwatesi.
Arthroplasty: perawatan tradisional kanggo infeksi pasca operasi, kanthi stabilitas pasca operasi sing apik lan nyuda rasa nyeri. Cacat kalebu shortening saka perangan awak, gait kelainan lan mundhut saka mobilitas peserta.
Amputasi: Iki minangka cara pungkasan kanggo perawatan infeksi jero pasca operasi. Cocog kanggo: (1) mundhut balung serius sing ora bisa didandani, cacat jaringan alus; (2) virulensi bakteri sing kuwat, infeksi campuran, perawatan antimikroba ora efektif, nyebabake keracunan sistemik, ngancam nyawa; (3) duwe riwayat pirang-pirang kegagalan operasi revisi pasien sing kena infeksi kronis.
VI. Nyegah
1. Faktor preoperatif:
Ngoptimalake kondisi preoperatif pasien lan kabeh infeksi sing ana kudu diobati sadurunge operasi. Infeksi getih sing paling umum yaiku saka kulit, saluran kemih, lan saluran pernapasan. Ing arthroplasty pinggul utawa dhengkul, kulit ekstremitas ngisor kudu tetep ora rusak. Bakteriuria asimtomatik, sing umum ing pasien tuwa, ora perlu diobati sadurunge operasi; Yen gejala kasebut kedadeyan, mula kudu diobati kanthi cepet. Pasien karo tonsilitis, infeksi saluran napas ndhuwur, lan tinea pedis kudu ngilangi fokus infeksi lokal. Operasi dental sing luwih gedhe minangka sumber potensial infeksi aliran getih, lan sanajan dihindari, yen operasi dental perlu, disaranake supaya prosedur kasebut ditindakake sadurunge arthroplasty. Pasien kanthi kondisi umum sing ora apik kayata anemia, hypoproteinemia, diabetes gabungan lan infeksi saluran kemih kronis kudu diobati kanthi agresif lan awal kanggo penyakit utama kanggo nambah kondisi sistemik.
2. Manajemen intraoperatif:
(1) Teknik lan alat sing lengkap aseptik uga kudu digunakake ing pendekatan terapi rutin kanggo arthroplasty.
(2) Rumah sakit sadurunge operasi kudu diminimalisir kanggo ngurangi risiko yen kulit pasien bisa kolonisasi karo galur bakteri sing dipikolehi rumah sakit, lan perawatan rutin kudu ditindakake ing dina operasi.
(3) Wilayah preoperatif kudu disiapake kanthi bener kanggo persiapan kulit.
(4) Gaun bedah, topeng, topi, lan ruang operasi aliran laminar efektif kanggo nyuda bakteri ing udhara ing ruang operasi. Nganggo sarung tangan dobel bisa nyuda resiko kontak tangan antarane dokter bedah lan pasien lan bisa disaranake.
(5) Iku wis klinis buktiaken sing nggunakake liyane mbatesi, utamané hinged, prosthesis duwe risiko luwih saka infèksi saka non-restrictive total arthroplasty dhengkul amarga lebu logam abrasive sing nyuda aktivitas fagositosis, lan mulane kudu nyingkiri ing pilihan prosthesis. .
(6) Ngapikake teknik bedhah operator lan nyepetake durasi operasi (<2,5 jam yen bisa). Cendhakan wektu bedhah bisa nyuda wektu paparan hawa, sing bisa nyuda wektu panggunaan tourniquet. Aja operasi kasar sajrone operasi, tatu bisa disiram bola-bali (senjata irigasi pulsa paling apik), lan nyemplungake uap yodium bisa ditindakake kanggo irisan sing dicurigai kena kontaminasi.
3. Faktor pasca operasi:
(1) Pukulan bedhah nyebabake resistensi insulin, sing bisa nyebabake hiperglikemia, fenomena sing bisa bertahan nganti pirang-pirang minggu sawise operasi lan predisposisi pasien kanggo komplikasi sing ana gandhengane karo tatu, lan uga kedadeyan ing pasien sing ora diabetes. Mula, pemantauan glukosa getih pasca operasi klinis uga penting.
(2) Trombosis vena jero nambah risiko hematoma lan masalah sing ana gandhengane karo tatu. Panaliten kontrol kasus nemokake manawa aplikasi heparin molekul rendah pasca operasi kanggo nyegah trombosis vena jero migunani kanggo nyuda kemungkinan infeksi.
(3) Saluran tertutup minangka portal potensial kanggo infeksi, nanging hubungane karo tingkat infeksi tatu durung diteliti sacara khusus. Asil awal nuduhake yen kateter intra-artikular sing digunakake minangka administrasi analgesik pasca operasi uga bisa uga kena infeksi tatu.
4. Antibiotik profilaksis:
Saiki, aplikasi klinis rutin dosis prophylactic antibiotik sing diwenehake sacara sistemik intravena sadurunge lan sawise operasi nyuda risiko infeksi pasca operasi. Cephalosporins biasane digunakake sacara klinis minangka antibiotik pilihan, lan ana hubungan kurva U-shaped antarane wektu nggunakake antibiotik lan tingkat infèksi situs bedhah, kanthi risiko infèksi sing luwih dhuwur sadurunge lan sawise pigura wektu optimal kanggo antibiotik. nggunakake. Panaliten gedhe anyar nemokake yen antibiotik sing digunakake sajrone 30 nganti 60 menit sadurunge sayatan duwe tingkat infeksi sing paling murah. Ing kontras, studi utama liyane babagan total arthroplasty pinggul nuduhake tingkat infeksi paling murah kanthi antibiotik sing diwenehake sajrone 30 menit pertama sayatan. Mulane, wektu administrasi umume dianggep 30 menit sadurunge operasi, kanthi asil paling apik sajrone induksi anestesi. Dosis prophylactic liyane saka antibiotik diwenehake sawise operasi. Ing Eropah lan Amerika Serikat, antibiotik biasane digunakake nganti dina kaping telu sawise operasi, nanging ing China, kacarita biasane digunakake terus-terusan sajrone 1 nganti 2 minggu. Nanging, konsensus umum yaiku panggunaan jangka panjang antibiotik spektrum luas sing kuat kudu dihindari kajaba ana kahanan khusus, lan yen panggunaan antibiotik sing suwe dibutuhake, disaranake nggunakake obat antijamur bebarengan karo antibiotik kanggo nyegah infeksi jamur. . Vancomycin wis kabukten efektif ing pasien berisiko tinggi sing nggawa Staphylococcus aureus sing tahan methicillin. Dosis antibiotik sing luwih dhuwur kudu digunakake kanggo operasi sing dawa, kalebu operasi bilateral, utamane nalika umur setengah antibiotik cendhak.
5. Panganggone antibiotik ing kombinasi karo semen balung:
Semen sing diinfus antibiotik uga pisanan digunakake ing arthroplasty ing Norwegia, ing ngendi wiwitan panaliten Arthroplasty Registry Norwegia nuduhake yen nggunakake kombinasi infus antibiotik IV lan semen (prosthesis antibiotik gabungan) nyuda tingkat infeksi jero kanthi luwih efektif tinimbang salah siji metode kasebut. . Temuan iki dikonfirmasi ing seri studi gedhe sajrone 16 taun sabanjure. Sinau Finlandia lan Asosiasi Ortopedi Australia 2009 entuk kesimpulan sing padha babagan peran semen sing disuntik antibiotik ing arthroplasty lutut sing pertama lan revisi. Uga wis ditampilake yen sifat biomekanik semen balung ora kena pengaruh nalika bubuk antibiotik ditambahake ing dosis ora ngluwihi 2 g saben 40 g semen balung. Nanging, ora kabeh antibiotik bisa ditambahake ing semen balung. Antibiotik sing bisa ditambahake ing semen balung kudu nduweni kondisi ing ngisor iki: safety, stabilitas termal, hypoallergenicity, kelarutan banyu sing apik, spektrum antimikroba sing wiyar, lan bahan bubuk. Saiki, vankomisin lan gentamisin luwih umum digunakake ing praktik klinis. Dikira yen injeksi antibiotik menyang semen bakal nambah risiko reaksi alergi, munculna galur sing tahan, lan ngeculake prostesis kanthi aseptik, nanging nganti saiki ora ana bukti sing ndhukung keprihatinan kasebut.
VII. Ringkesan
Nggawe diagnosis sing cepet lan akurat liwat riwayat, pemeriksaan fisik lan tes tambahan minangka prasyarat kanggo perawatan infeksi sendi sing sukses. Pemberantasan infeksi lan pemugaran sendi artifisial sing ora nyeri lan berfungsi kanthi apik minangka prinsip dhasar ing perawatan infeksi sendi. Sanajan perawatan antibiotik kanggo infeksi sendi gampang lan murah, pemberantasan infeksi sendi biasane mbutuhake kombinasi metode bedah. Kunci kanggo milih perawatan bedah yaiku nimbang masalah penghapusan prosthesis, sing minangka aspek inti kanggo ngatasi infeksi sendi. Saiki, aplikasi gabungan antibiotik, debridement lan arthroplasty wis dadi perawatan lengkap kanggo infeksi sendi sing paling kompleks. Nanging, isih kudu didandani lan disempurnakake.
Wektu kirim: Mei-06-2024
