Malunion navikular kedadeyan ing kira-kira 5-15% saka kabeh fraktur akut balung navikular, kanthi nekrosis navikular kedadeyan ing kira-kira 3%. Faktor risiko kanggo malunion navikular kalebu diagnosis sing ora kejawab utawa telat, jarak proksimal garis fraktur, perpindahan luwih saka 1 mm, lan fraktur kanthi ketidakstabilan karpal. Yen ora diobati, nonunion osteochondral navikular asring digandhengake karo artritis traumatis, uga dikenal minangka nonunion osteochondral navikular kanthi osteoarthritis sing kolaps.
Cangkok balung nganggo utawa tanpa flap vaskularisasi bisa digunakake kanggo nambani nonunion osteochondral navicular. Nanging, kanggo pasien kanthi osteonekrosis kutub proksimal balung navicular, asil cangkok balung tanpa pucuk vaskular ora nyukupi, lan tingkat penyembuhan balung mung 40%-67%. Kosok baline, tingkat penyembuhan cangkok balung nganggo flap vaskularisasi bisa nganti 88%-91%. Flap balung vaskularisasi utama ing praktik klinis kalebu flap radius distal 1,2-ICSRA-tipped, implan cangkok balung + bundel vaskular, flap radius palmar, flap balung iliaka bebas kanthi pucuk vaskularisasi, lan flap balung kondilar femoral medial (MFC VBG), lan liya-liyane. Asil cangkok balung nganggo pucuk vaskularisasi nyukupi. VBG MFC bebas wis kabukten efektif ing perawatan fraktur navicular kanthi kolaps metakarpal, lan VBG MFC nggunakake cabang artikular arteri lutut descendens minangka cabang trofik utama. Dibandhingake karo flap liyane, MFC VBG nyedhiyakake dhukungan struktural sing cukup kanggo mulihake bentuk normal balung navicular, utamane ing osteochondrosis fraktur navicular kanthi deformitas punggung sing mlengkung (Gambar 1). Ing perawatan osteonekrosis osteochondral navicular kanthi kolaps karpal progresif, flap radius distal 1,2-ICSRA-tipped wis dilaporake duwe tingkat penyembuhan balung mung 40%, dene MFC VBG duwe tingkat penyembuhan balung 100%.
Gambar 1. Fraktur balung navicular kanthi deformitas "bowed back", CT nuduhake blok fraktur antarane balung navicular kanthi sudut kira-kira 90°.
Persiapan praoperasi
Sawise pemeriksaan fisik ing bangkekan sing kena pengaruh, studi pencitraan kudu ditindakake kanggo netepake tingkat ambruk bangkekan. Radiografi polos migunani kanggo ngonfirmasi lokasi fraktur, tingkat perpindahan, lan anané resorpsi utawa sklerosis saka ujung sing patah. Gambar anterior posterior digunakake kanggo netepake ambruk bangkekan, ketidakstabilan dorsal bangkekan (DISI) nggunakake rasio dhuwur bangkekan sing dimodifikasi (dhuwur/jembar) ≤1,52 utawa sudut radial lunate luwih saka 15°. MRI utawa CT bisa mbantu diagnosa malalignment balung navicular utawa osteonekrosis. Radiografi lateral utawa CT sagital oblique balung navicular kanthi sudut navicular >45° nuduhake pemendekan balung navicular, sing dikenal minangka "deformitas punggung sing mlengkung". MRI T1, sinyal rendah T2 nuduhake nekrosis balung navicular, nanging MRI ora duwe makna sing jelas kanggo nemtokake penyembuhan fraktur.
Indikasi lan kontraindikasi:
Nonunion osteochondral navicular kanthi deformitas punggung sing mbengkong lan DISI; MRI nuduhake nekrosis iskemik balung navicular, kelonggaran tourniquet intraoperatif lan pengamatan fraktur ujung balung navicular sing rusak isih balung sklerotik putih; kegagalan cangkok balung baji awal utawa fiksasi internal sekrup mbutuhake cangkok balung struktural VGB sing gedhe (>1cm3). temuan osteoarthritis praoperasi utawa intraoperatif saka sendi karpal radial; yen ana malunion navicular sing signifikan kanthi osteoarthritis sing ambruk, mula denervasi pergelangan tangan, osteotomi navicular, fusi quadrangular, osteotomi karpal proksimal, fusi karpal total, lan liya-liyane, bisa uga dibutuhake; malunion navicular, nekrosis proksimal, nanging kanthi morfologi balung navicular normal (contone, fraktur navicular sing ora pindah kanthi pasokan getih sing kurang menyang kutub proksimal); pemendekan malunion navicular tanpa osteonekrosis. (1,2-ICSRA bisa digunakake minangka pengganti flap radius distal).
Anatomi Terapan
VBG MFC disuplai dening sawetara pembuluh trofoblas interoseus cilik (rata-rata 30, 20-50), kanthi pasokan getih sing paling akeh ana ing posterior inferior saka kondilus femoral medial (rata-rata 6,4), diikuti dening anterior superior (rata-rata 4,9) (Gambar 2). Pembuluh trofoblas iki utamane disuplai dening arteri genikulat descendens (DGA) lan/utawa arteri genikulat medial superior (SMGA), sing minangka cabang saka arteri femoral superfisial sing uga ngasilake cabang saraf artikular, muskulokutan, lan/utawa saphenous. DGA asale saka arteri femoral superfisial proksimal menyang eminensia medial malleolus medial, utawa ing jarak 13,7 cm proksimal saka permukaan artikular (10,5-17,5 cm), lan stabilitas percabangan kasebut yaiku 89% ing spesimen kadaver (Gambar 3). DGA asalé saka arteri femoral superfisial ing 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimal saka fisura malleolus medial utawa proksimal saka permukaan artikular, kanthi spesimen kadaver sing nuduhake stabilitas percabangan 100% lan diameter kira-kira 0,78 mm. Mulane, DGA utawa SMGA bisa ditampa, sanajan sing pertama luwih cocog kanggo tibiae amarga dawa lan diameter pembuluh darah.
Gambar 2. Distribusi papat kuadran pembuluh trofoblas MFC ing sadawane garis horisontal antarane semitendinosus lan ligamen kolateral medial A, garis trokanter mayor B, garis kutub superior patela C, garis meniskus anterior D.
Gambar 3. Anatomi vaskular MFC: (A) Cabang ekstraoseus lan anatomi vaskular trofoblastik MFC, (B) Jarak asal vaskular saka garis sendi
Akses bedhah
Pasien diposisikan ing anestesi umum ing posisi telentang, kanthi anggota awak sing kena pengaruh dilebokake ing meja operasi tangan. Umumé, flap balung donor dijupuk saka kondilus femoral medial ipsilateral, supaya pasien bisa obah nganggo kruk sawise operasi. Dhengkul kontralateral uga bisa dipilih yen ana riwayat trauma utawa operasi sadurunge ing sisih dhengkul sing padha. Dhengkul ditekuk lan pinggul diputer njaba, lan tourniquet ditrapake ing ekstremitas ndhuwur lan ngisor. Pendekatan bedhah yaiku pendekatan Russe sing diperpanjang, kanthi sayatan diwiwiti 8 cm proksimal menyang trowongan karpal transversal lan ngluwihi distal saka pinggiran radial tendon fleksor karpi radialis radial, banjur mlengkung ing trowongan karpal transversal menyang pangkal jempol, rampung ing tingkat trokanter mayor. Selubung tendon tendon radial longissimus diiris lan tendon ditarik menyang ulnar, lan balung navicular katon kanthi diseksi sing tajem ing sadawane ligamen radial lunate lan radial navicular head, kanthi pamisahan jaringan lunak periferal balung navicular kanthi ati-ati supaya balung navicular bisa katon luwih lanjut (Gambar 4). Konfirmasi area nonunion, kualitas balung rawan artikular, lan tingkat iskemia balung navicular. Sawise ngendhokke tourniquet, amati kutub proksimal balung navicular kanggo getihen punctate kanggo nemtokake manawa ana nekrosis iskemik. Yen nekrosis navicular ora ana gandhengane karo arthritis radial carpal utawa intercarpal, MFC VGB bisa digunakake.
Gambar 4. Pendekatan bedhah navikular: (A) Sayatan diwiwiti 8 cm proksimal saka trowongan karpal transversal lan ngluwihi pinggiran radial tendon fleksor karpi radialis radial menyang bagean distal saka sayatan, sing dilipat menyang dasar jempol ing trowongan karpal transversal. (B) Selubung tendon tendon radial longissimus diiris lan tendon ditarik ulnar, lan balung navikular katon kanthi diseksi sing tajem ing sadawane ligamen radial lunatum lan radial endhas navikular. (C) Identifikasi area diskontinuitas osseous navikular.
Sayatan dawane 15-20 cm digawe proksimal menyang garis sendi dhengkul ing sadawane wates posterior otot femoral medial, lan otot kasebut ditarik menyang anterior kanggo mbukak pasokan getih MFC (Gambar 5). Pasokan getih MFC umume disedhiyakake dening cabang artikular DGA lan SMGA, biasane njupuk cabang sendi sing luwih gedhe saka DGA lan vena sing ana gandhengane. Pedikel vaskular dibebasake saka proksimal, kanthi ati-ati kanggo nglindhungi periosteum lan pembuluh trofoblas ing permukaan balung.
Gambar 5. Akses bedhah menyang MFC: (A) Sayatan dawane 15-20 cm digawe proksimal ing sadawane wates posterior otot femoral medial saka garis sendi lutut. (B) Otot ditarik menyang anterior kanggo mbukak pasokan getih MFC.
Persiapan balung navikular
Deformitas DISI navikular kudu dikoreksi lan area cangkokan balung osteochondral disiapake sadurunge implantasi kanthi mbengkongake bangkekan ing sangisore fluoroskopi kanggo mulihake sudut radial lunate normal (Gambar 6). Pin Kirschner 0,0625 kaki (kurang luwih 1,5 mm) dibor perkutan saka dorsal nganti metakarpal kanggo ndandani sendi radial lunate, lan celah malunion navikular katon nalika bangkekan diluruskan. Ruang fraktur diresiki saka jaringan alus lan luwih lanjut dibukak nganggo penyebar piring. Gergaji reciprocating cilik digunakake kanggo ngratake balung lan mesthekake yen flap implan luwih mirip struktur persegi panjang tinimbang baji, sing mbutuhake celah navikular ditangani nganggo celah sing luwih amba ing sisih palmar tinimbang ing sisih dorsal. Sawise mbukak celah, cacat diukur ing telung dimensi kanggo nemtokake ombone cangkokan balung, sing biasane dawane 10-12 mm ing kabeh sisih cangkokan.
Gambar 6. Koreksi deformitas punggung navicular sing mbengkong, kanthi fleksi fluoroskopi pergelangan tangan kanggo mulihake keselarasan radial-lunar normal. Pin Kirschner 0,0625 kaki (kurang luwih 1,5 mm) dibor kanthi perkutan saka dorsal nganti metakarpal kanggo ndandani sendi lunatum radial, mbukak celah malunion navicular lan mulihake dhuwur normal balung navicular nalika pergelangan tangan diluruskan, kanthi ukuran celah kasebut prédhiksi ukuran flap sing kudu dicegat.
Osteotomi
Area vaskularisasi kondilus femoral medial dipilih minangka area ekstraksi balung, lan area ekstraksi balung ditandhani kanthi cukup. Ati-ati aja nganti nglarani ligamen kolateral medial. Periosteum diiris, lan flap balung persegi panjang kanthi ukuran sing cocog kanggo flap sing dikarepake dipotong nganggo gergaji reciprocating, kanthi blok balung kapindho dipotong ing 45° ing sisih siji kanggo njamin integritas flap (Gambar 7). 7). Ati-ati aja nganti misahake periosteum, balung kortikal, lan balung kanselus saka flap. Tourniquet ekstremitas ngisor kudu dilepasake kanggo mirsani aliran getih liwat flap, lan pedikel vaskular kudu dibebasake proksimal paling ora 6 cm kanggo ngidini anastomosis vaskular sabanjure. Yen perlu, sithik balung kanselus bisa diterusake ing njero kondilus femoral. Cacat kondilus femoral diisi karo pengganti cangkok balung, lan sayatan kasebut dikeringake lan ditutup lapis demi lapis.
Gambar 7. Ngilangake flap balung MFC. (A) Area osteotomi sing cukup kanggo ngisi ruang navicular ditandhani, periosteum diiris, lan flap balung persegi panjang kanthi ukuran sing cocog kanggo flap sing dikarepake dipotong nganggo gergaji reciprocating. (B) Potongan balung kapindho dipotong ing sisih siji kanthi sudut 45° kanggo njamin integritas flap.
Implantasi lan fiksasi flap
Flap balung dipotong miturut bentuk sing cocog, kanthi ati-ati supaya ora ngompres pedikel vaskular utawa ngupas periosteum. Flap kasebut dipasang kanthi alon-alon menyang area cacat balung navikular, supaya ora perkusi, lan dipasang nganggo sekrup navikular sing bolong. Ati-ati ditindakake kanggo mesthekake yen margin palmar saka blok balung sing diimplan rata karo margin palmar balung navikular utawa rada ditekan supaya ora kena benturan. Fluoroskopi ditindakake kanggo ngonfirmasi morfologi balung navikular, garis gaya, lan posisi sekrup. Anastomosis arteri flap vaskular menyang ujung arteri radial menyang sisih lan pucuk vena menyang vena pendamping arteri radial saka ujung nganti ujung (Gambar 8). Kapsul sendi didandani, nanging pedikel vaskular dihindari.
Gambar 8. Implantasi flap balung, fiksasi, lan anastomosis vaskular. Flap balung diimplantasi alon-alon menyang area cacat balung navicular lan difiksasi nganggo sekrup navicular berongga utawa pin Kirschner. Ati-ati supaya margin metakarpal saka blok balung sing diimplantasi rata karo margin metakarpal balung navicular utawa rada ditekan supaya ora ana impingement. Anastomosis arteri flap vaskular menyang arteri radial ditindakake saka ujung nganti ujung, lan pucuk vena menyang vena pendamping arteri radial ditindakake saka ujung nganti ujung.
Rehabilitasi pascaoperasi
Aspirin oral 325 mg saben dina (sajrone 1 sasi), nahan bobot awak pasca operasi sing kena pengaruh diidini, ngerem dhengkul bisa nyuda rasa ora nyaman pasien, gumantung saka kemampuan pasien kanggo obah ing wektu sing tepat. Dhukungan kontralateral saka kruk siji bisa nyuda rasa nyeri, nanging dhukungan kruk jangka panjang ora dibutuhake. Jahitan dicopot 2 minggu sawise operasi lan Muenster utawa gips lengen dawa menyang jempol tetep ing panggonane sajrone 3 minggu. Sawise iku, gips lengen cendhak menyang jempol digunakake nganti patah tulang mari. Sinar-X dijupuk kanthi interval 3-6 minggu, lan penyembuhan patah tulang dikonfirmasi dening CT. Sawise iku, kegiatan fleksi lan ekstensi aktif lan pasif kudu diwiwiti kanthi bertahap, lan intensitas lan frekuensi olahraga kudu ditambah kanthi bertahap.
Komplikasi utama
Komplikasi utama saka sendi dhengkul kalebu nyeri dhengkul utawa cedera saraf. Nyeri dhengkul utamane kedadeyan sajrone 6 minggu sawise operasi, lan ora ana kerugian sensorik utawa neuroma sing nyeri amarga cedera saraf saphenous sing ditemokake. Komplikasi pergelangan tangan utama kalebu nonunion balung refraktori, nyeri, kaku sendi, kelemahane, osteoarthritis progresif saka pergelangan tangan radial utawa balung intercarpal, lan risiko osifikasi heterotopik periosteal uga wis dilaporake.
Cangkok Tulang Vaskularisasi Kondilus Femoral Medial Gratis kanggo Nonunion Scaphoid kanthi Nekrosis Avaskular Kutub Proksimal lan Kolaps Karpal
Wektu kiriman: 28 Mei 2024
