Malunion navicular dumadi ing kira-kira 5-15% saka kabeh fraktur akut saka balung navicular, kanthi nekrosis navicular dumadi ing kira-kira 3%. Faktor risiko kanggo malunion navicular kalebu diagnosis sing ora kejawab utawa telat, jarak proksimal saka garis fraktur, pamindahan luwih saka 1 mm, lan fraktur kanthi ketidakstabilan carpal. Yen ora diobati, nonunion osteochondral navicular asring digandhengake karo arthritis traumatik, uga dikenal minangka nonunion osteochondral navicular karo osteoarthritis ambruk.
Cangkok balung kanthi utawa tanpa flap vascularised bisa digunakake kanggo nambani nonunion osteochondral navicular. Nanging, kanggo pasien osteonecrosis saka kutub proksimal balung navicular, asil grafting balung tanpa tip vaskular ora nyenengake, lan tingkat penyembuhan balung mung 40% -67%. Ing kontras, tingkat marasake awakmu saka balung grafts karo vascularised flaps bisa nganti 88% -91%. Flaps balung vaskularisasi utama ing praktik klinis kalebu flap radius distal 1,2-ICSRA, cangkok tulang + implan bundle vaskular, flap jari-jari palmar, flap balung iliac gratis kanthi ujung vaskularisasi, lan flap tulang kondil femoral medial (MFC VBG), lan liya-liyane. MFC VBG gratis wis ditampilake efektif ing perawatan fraktur navicular kanthi ambruk metacarpal, lan MFC VBG nggunakake cabang artikular saka arteri dhengkul mudhun minangka cabang trofik utama. Dibandhingake karo flaps liyane, MFC VBG nyedhiyakake dhukungan struktural sing cukup kanggo mulihake wangun normal balung navicular, utamane ing osteochondrosis fraktur navicular kanthi deformitas mburi (Gambar 1). Ing perawatan osteonecrosis osteochondral navicular kanthi ambruk carpal progresif, flap radius distal 1,2-ICSRA-tipped wis kacarita duwe tingkat penyembuhan balung mung 40%, dene MFC VBG nduweni tingkat penyembuhan balung 100%.
Gambar 1. Patah balung navicular kanthi deformitas "bowed back", CT nuduhake blok fraktur ing antarane balung navicular kanthi sudut kira-kira 90 °.
Persiapan prabedah
Sawise pemeriksaan fisik saka bangkekan sing kena pengaruh, studi pencitraan kudu ditindakake kanggo netepake tingkat ambruk bangkekan. Radiografi polos migunani kanggo ngonfirmasi lokasi fraktur, tingkat pamindahan, lan anané resorpsi utawa sclerosis saka ujung sing rusak. Gambar anterior posterior digunakake kanggo netepake ambruk bangkekan, ketidakstabilan dorsal bangkekan (DISI) nggunakake rasio dhuwur pergelangan tangan sing dimodifikasi (dhuwur / jembar) ≤1.52 utawa sudut lunate radial luwih saka 15 °. MRI utawa CT bisa mbantu diagnosa malalignment balung navicular utawa osteonecrosis. Radiografi lateral utawa CT sagittal oblique saka balung navicular kanthi sudut navicular> 45 ° nyaranake shortening balung navicular, sing dikenal minangka "deformity bowed back".
Indikasi lan kontraindikasi:
Nonunion osteochondral navicular kanthi deformitas bali lan DSI; MRI nuduhake nekrosis iskemik saka balung navicular, loosening intraoperative saka tourniquet lan pengamatan saka fraktur bejat mburi balung navicular isih balung sclerotic putih; Gagal grafting balung wedge dhisikan utawa fiksasi internal meneng mbutuhake grafting balung struktural VGB gedhe (>1cm3). temuan preoperatif utawa intraoperatif saka osteoarthritis saka sendi carpal radial; yen malunion navicular sing signifikan karo osteoarthritis ambruk wis kedadeyan, banjur denervasi pergelangan tangan, osteotomi navicular, fusi quadrangular, osteotomy carpal proksimal, fusi carpal total, lan liya-liyane, bisa uga dibutuhake; malunion navicular, nekrosis proksimal, nanging kanthi morfologi balung navicular normal (contone, fraktur navicular non-displaced kanthi pasokan getih sing kurang menyang kutub proksimal); shortening saka malunion navicular tanpa osteonecrosis. (1,2-ICSRA bisa digunakake minangka pengganti tutup radius distal).
Anatomi Terapan
MFC VBG diwenehake dening sawetara prau trophoblastic interosseous cilik (tegese 30, 20-50), kanthi pasokan getih sing paling akeh yaiku posterior luwih murah tinimbang condyle femoral medial (rata-rata 6.4), diikuti dening anterior superior (rata-rata 4.9) (Fig. 2). Pembuluh trophoblastik iki utamané disedhiyakake dening arteri geniculate mudhun (DGA) lan / utawa arteri geniculate medial superior (SMGA), yaiku cabang saka arteri femoral superficial sing uga nyebabake cabang saraf artikular, musculocutaneous, lan / utawa saphenous. DGA asalé saka arteri femoral superfisial proksimal menyang eminence medial malleolus medial, utawa ing jarak 13,7 cm proksimal kanggo lumahing articular (10,5-17,5 cm), lan stabilitas cabang ana 89% ing spesimen cadaveric (Gambar 3). DGA asale saka arteri femoral superfisial ing 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimal menyang fisura malleolus medial utawa proksimal menyang permukaan artikular, kanthi spesimen kadaver sing nuduhake stabilitas cabang 100% lan diameter kira-kira 0,78 mm. Mulane, salah siji DGA utawa SMGA ditrima, sanajan mantan luwih cocok kanggo tibiae amarga saka dawa lan diameteripun saka prau.
Gambar 2. Distribusi papat kuadran kapal trophoblast MFC ing sadawane garis horisontal antarane semitendinosus lan ligamentum agunan medial A, garis trokanter B sing luwih gedhe, garis kutub unggul saka patella C, garis meniskus anterior D.
Gambar 3. Anatomi vaskular MFC: (A) Cabang ekstraosseous lan anatomi pembuluh darah trofoblas MFC, (B) Jarak asal-usul vaskular saka garis sendi
Akses bedhah
Pasien diposisikan ing anestesi umum ing posisi supine, kanthi anggota awak sing kena dilebokake ing meja operasi tangan. Umumé, tutup balung donor dijupuk saka kondilus femoral medial ipsilateral, supaya pasien bisa mindhah kanthi kruk sawise operasi. Lutut kontralateral uga bisa dipilih yen ana riwayat trauma utawa operasi sadurunge ing sisih lutut sing padha. Dengkul ditekuk lan pinggul diputer eksternal, lan tourniquet ditrapake ing ekstremitas ndhuwur lan ngisor. Pendekatan bedhah yaiku pendekatan Russe sing diperluas, kanthi incision diwiwiti 8 cm proksimal menyang terowongan carpal transversal lan ndawakake distal saka pinggir radial radial flexor carpi radialis tendon, lan banjur lempitan ing trowongan carpal transversal menyang dasar jempol, pungkasan ing tingkat trochanter sing luwih gedhe. Sarung tendon saka tendon longissimus radial dipotong lan tendon ditarik kanthi ulnarly, lan balung navicular katon kanthi diseksi sing cetha ing sadawane radial lunate lan ligamen kepala navicular radial, kanthi pamisahan sing ati-ati saka jaringan alus perifer saka balung navicular kanggo ngidini luwih akeh paparan balung navicular (Gambar 4). Konfirmasi area nonunion, kualitas kartilago artikular lan derajat iskemia balung navicular. Sawise ngeculake tourniquet, mirsani kutub proksimal balung navicular kanggo pendarahan punctate kanggo nemtokake manawa ana nekrosis iskemik. Yen nekrosis navicular ora ana hubungane karo artritis carpal radial utawa intercarpal, MFC VGB bisa digunakake.
Gambar 4. Pendekatan bedah navicular: (A) Incision diwiwiti 8 cm proksimal menyang terowongan carpal transversal lan ngluwihi pinggiran radial saka tendon carpi radialis fleksor radial menyang bagian distal saka incision, sing dilipat menyang dasar jempol ing trowongan carpal transversal. (B) Sarung tendon saka tendon longissimus radial dipotong lan tendon ditarik ulnarly, lan balung navicular katon kanthi dissection sing cetha ing sadawane radial lunate lan ligamen sirah navicular radial. (C) Ngenali area diskontinuitas osseus navicular.
Irisan dawa 15-20 cm digawe proksimal menyang garis sendi dhengkul ing sadawane wates posterior otot femoral medial, lan otot ditarik anterior kanggo nyedhiyakake pasokan getih MFC (Gambar 5). Pasokan getih MFC umume diwenehake dening cabang artikular saka DGA lan SMGA, biasane njupuk cabang gabungan sing luwih gedhe saka DGA lan cabang sing cocog. Pedikel vaskular dibebasake sacara proksimal, kanthi ati-ati nglindhungi periosteum lan pembuluh trofoblas ing permukaan balung.
Gambar 5. Akses bedhah menyang MFC: (A) Irisan dawa 15-20 cm digawe proksimal ing sadawane wates posterior otot femoral medial saka garis sendi lutut. (B) Otot ditarik ing ngarep kanggo mbukak pasokan getih MFC.
Preparation saka balung navicular
Deformitas DSI navicular kudu didandani lan area graft balung osteochondral disiapake sadurunge implantasi kanthi flexing bangkekan ing fluoroscopy kanggo mulihake sudut lunate radial normal (Gambar 6). Pin Kirschner 0,0625 kaki (kira-kira 1,5 mm) dibor percutaneously saka dorsal kanggo metacarpal kanggo fixate joint lunate radial, lan longkangan malunion navicular kapapar nalika bangkekan straightened. Spasi fraktur diresiki saka jaringan alus lan dibukak kanthi panyebaran piring. A reciprocating saw cilik digunakake kanggo flatten balung lan mesthekake yen tutup implan meh padha karo struktur persegi dowo saka wedge, kang mbutuhake longkangan navicular ditangani karo longkangan luwih akeh ing sisih palmar saka ing sisih dorsal. Sawise mbukak longkangan, cacat diukur ing telung dimensi kanggo nemtokake ombone saka korupsi balung, kang biasane 10-12 mm dawa ing kabeh pinggiran saka korupsi.
Gambar 6. Koreksi deformitas mburi busur saka navicular, kanthi fleksi fluoroskopi saka bangkekan kanggo mulihake keselarasan radial-lunar normal. Pin Kirschner 0,0625-kaki (kira-kira 1,5-mm) dibor percutaneously saka dorsal kanggo metacarpal kanggo fixate joint lunate radial, mbabarake longkangan malunion navicular lan mulihake dhuwur normal balung navicular nalika bangkekan straightened, karo ukuran saka longkangan kanggo prédhiksi ukuran flapcept sing bakal perlu.
Osteotomi
Area vaskularisasi saka kondilus femoral medial dipilih minangka area ekstraksi balung, lan area ekstraksi balung ditandhani kanthi cukup. Ati-ati supaya ora cilaka ligamentum kolateral medial. Periosteum dipotong, lan tutup balung persegi dowo kanthi ukuran sing cocog kanggo tutup sing dikarepake dipotong nganggo gergaji reciprocating, kanthi potongan blok balung kapindho ing 45 ° ing sisih siji kanggo njamin integritas tutup (Gambar 7). 7). Care kudu dijupuk supaya ora misahake periosteum, balung korteks, lan balung cancellous saka flap. Tourniquet ekstremitas ngisor kudu dibebasake kanggo mirsani aliran getih liwat flap, lan pedikel pembuluh darah kudu dibebasake kanthi proksimal paling sethithik 6 cm kanggo ngidini anastomosis vaskular sabanjure. Yen perlu, jumlah cilik balung cancellous bisa diterusake ing kondilus femoral. Cacat condylar femoral diisi karo pengganti balung balung, lan incision wis lemes lan ditutup lapisan dening lapisan.
Gambar 7. MFC mbusak tutup balung. (A) Wilayah osteotomi sing cukup kanggo ngisi ruang navicular ditandhani, periosteum dipotong, lan tutup balung persegi panjang kanthi ukuran sing cocog kanggo tutup sing dikarepake dipotong nganggo gergaji reciprocating. (B) Sepotong balung kapindho dipotong ing sisih siji ing 45 ° kanggo njamin integritas tutup.
Flap implantasi lan fiksasi
Tutup balung dipotong kanthi bentuk sing cocog, kanthi ati-ati supaya ora ngompres pedikel pembuluh darah utawa ngudani periosteum. Flap kasebut alon-alon ditanem menyang area cacat balung navicular, ngindhari perkusi, lan tetep nganggo sekrup navicular berongga. Care iki dijupuk kanggo mesthekake yen wates palmar saka pemblokiran balung implanted wis flush karo wates palmar balung navicular utawa sing rada nandhang sungkowo kanggo nyegah impingement. Fluoroskopi ditindakake kanggo konfirmasi morfologi balung navicular, garis gaya lan posisi sekrup. Anastomose arteri flap vaskular menyang arteri radial saka ujung menyang sisih lan ujung vena menyang arteri radial vena pendamping saka ujung nganti pungkasan (Gambar 8). Kapsul sendi didandani, nanging pedikel pembuluh darah dihindari.
Gambar 8. Implantasi flap balung, fiksasi, lan anastomosis vaskular. Flap balung kasebut alon-alon ditanem menyang area cacat balung navicular lan diatasi kanthi sekrup navicular berongga utawa pin Kirschner. Ati-ati yen wates metacarpal saka blok balung sing ditanem disiram karo pinggir metacarpal saka balung navicular utawa rada depresi kanggo nyegah impingement. Anastomosis saka arteri flap vaskular menyang arteri radial ditindakake saka ujung nganti pungkasan, lan ujung vena menyang vena pendamping arteri radial ditindakake saka ujung nganti pungkasan.
Rehabilitasi pasca operasi
Aspirin lisan 325 mg saben dina (kanggo 1 sasi), bobote postoperative saka anggota sing kena pengaruh diidini, rem lutut bisa nyuda rasa ora nyaman pasien, gumantung saka kemampuan pasien kanggo mindhah ing wektu sing tepat. Dhukungan kontralateral saka kruk siji bisa nyuda rasa nyeri, nanging dhukungan jangka panjang kruk ora perlu. Jahitan kasebut dicopot 2 minggu sawise operasi lan Muenster utawa lengen dawa nganti jempol dilebokake sajrone 3 minggu. Sawisé iku, lengen cendhak kanggo thumb cast digunakake nganti fraktur waras. Sinar-X dijupuk ing interval 3-6 minggu, lan penyembuhan fraktur dikonfirmasi dening CT. Sawisé iku, aktivitas fleksi lan ekstensi aktif lan pasif kudu diwiwiti kanthi bertahap, lan intensitas lan frekuensi latihan kudu ditambah kanthi bertahap.
Komplikasi utama
Komplikasi utama sendi lutut kalebu nyeri lutut utawa cedera saraf. Nyeri lutut utamane kedadeyan sajrone 6 minggu sawise operasi, lan ora ana gangguan sensori utawa neuroma sing nyeri amarga cedera saraf saphenous sing ditemokake. Komplikasi pergelangan tangan utama kalebu nonunion balung refraktori, nyeri, kaku sendi, kelemahan, osteoarthritis progresif saka pergelangan tangan radial utawa balung intercarpal, lan risiko osifikasi heterotopik periosteal uga wis dilaporake.
Free Medial Femoral Condyle Vascularised Bone Grafting kanggo Scaphoid Nonunions kanthi Nekrosis Avaskular Kutub Proksimal lan Carpal Collapse
Wektu kirim: Mei-28-2024
