Pendekatan suprapatellar minangka pendekatan bedhah sing dimodifikasi kanggo kuku intramedullary tibial ing posisi dhengkul semi-ekstensi. Ana akeh kaluwihan, nanging uga kekurangan, kanggo nindakake kuku intramedullary tibia liwat pendekatan suprapatellar ing posisi hallux valgus. Sawetara ahli bedah wis biasa nggunakake SPN kanggo nambani kabeh patah tulang tibial kajaba patah tulang ekstra-artikular saka proksimal 1/3 tibia.
Indikasi kanggo SPN yaiku:
1. Fraktur batang tibial sing kominutif utawa segmental. 2;
2. fraktur metafisis tibial distal;
3. patah tulang pinggul utawa dhengkul kanthi watesan fleksi sing wis ana sadurunge (contone, sendi pinggul degeneratif utawa fusi, osteoarthritis dhengkul) utawa ora bisa mbengkongake dhengkul utawa pinggul (contone, dislokasi posterior pinggul, patah tulang femur ipsilateral);
4. fraktur tibial digabungake karo ciloko kulit ing tendon infrapatellar;
5. patah tulang tibial ing pasien kanthi tibia sing dawa banget (ujung proksimal tibia asring angel dibayangake ing fluoroskopi nalika dawa tibia ngluwihi dawa tripod sing bisa diliwati fluoroskopi).
Kauntungan saka teknik kuku intramedullary tibial posisi dhengkul semi-ekstensi kanggo perawatan diafisis mid-tibial lan fraktur tibial distal dumunung ing kesederhanaan reposisi lan gampang fluoroskopi. Pendekatan iki ngidini dhukungan sing apik kanggo dawa tibia lan reduksi fraktur sagital sing gampang tanpa perlu manipulasi (Gambar 1, 2). Iki ngilangi kabutuhan asisten sing terlatih kanggo mbantu teknik kuku intramedullary.
Gambar 1: Posisi khas kanggo teknik kuku intramedullary kanggo pendekatan infrapatellar: dhengkul ana ing posisi fleksi ing tripod sing bisa ditembus fluoroskopi. Nanging, posisi iki bisa nambah keselarasan blok fraktur sing ora apik lan mbutuhake teknik reduksi tambahan kanggo reduksi fraktur.
Gambar 2: Kosok baline, posisi dhengkul sing diulur ing ramp busa nggampangake panyelarasan blok fraktur lan manipulasi sabanjure.
Teknik Bedah
Meja / Posisi Pasien turu ing posisi telentang ing amben fluoroskopi. Traksi ekstremitas ngisor bisa ditindakake, nanging ora perlu. Meja vaskular cocok banget kanggo kuku intramedulla tibial pendekatan suprapatellar, nanging ora perlu. Nanging, umume amben pengaturan fraktur utawa amben fluoroskopi ora disaranake amarga ora cocok kanggo kuku intramedulla tibial pendekatan suprapatellar.
Njahit paha ipsilateral mbantu njaga ekstremitas ngisor ing posisi sing diputer njaba. Ramp busa steril banjur digunakake kanggo ngangkat anggota awak sing kena pengaruh ing ndhuwur sisih kontralateral kanggo fluoroskopi posterolateral, lan posisi pinggul lan dhengkul sing ditekuk uga mbantu nuntun penempatan pin lan kuku intramedullary. Sudut fleksi dhengkul sing optimal isih diperdebatkan, karo Beltran et al. sing nyaranake fleksi dhengkul 10° lan Kubiak sing nyaranake fleksi dhengkul 30°. Umume sarjana setuju yen sudut fleksi dhengkul ing kisaran kasebut bisa ditampa.
Nanging, Eastman et al. nemokake manawa nalika sudut fleksi dhengkul saya tambah saka 10° nganti 50°, efek saka cakar femoral ing penetrasi perkutan instrumen saya suda. Mulane, sudut fleksi dhengkul sing luwih gedhe bakal mbantu milih posisi mlebu kuku intrameduler sing bener lan mbenerake deformitas sudut ing bidang sagital.
Fluoroskopi
Mesin C-arm kudu diselehake ing sisih meja sing ngelawan saka anggota awak sing kena pengaruh, lan yen ahli bedah ngadeg ing sisih dhengkul sing kena pengaruh, monitor kudu ana ing endhas mesin C-arm lan cedhak. Iki ngidini ahli bedah lan ahli radiologi bisa mirsani monitor kanthi gampang, kajaba nalika paku interlocking distal arep dilebokake. Sanajan ora wajib, para penulis nyaranake supaya C-arm dipindhah menyang sisih sing padha lan ahli bedah menyang sisih sing ngelawan nalika sekrup interlocking medial arep digerakake. Utawa, mesin C-arm kudu diselehake ing sisih sing kena pengaruh nalika ahli bedah nindakake prosedur ing sisih kontralateral (Gambar 3). Iki minangka metode sing paling umum digunakake dening para penulis amarga ngindhari kabutuhan ahli bedah kanggo pindhah saka sisih medial menyang sisih lateral nalika nggerakake paku pengunci distal.
Gambar 3: Dokter bedah ngadeg ing sisih ngelawan tibia sing kena pengaruh supaya sekrup interlocking medial bisa digerakake kanthi gampang. Layar kasebut dumunung ing ngarepe dokter bedah, ing endhas lengen-C.
Kabeh tampilan fluoroskopi anteroposterior lan medial-lateral dijupuk tanpa mindhahake anggota awak sing kena pengaruh. Iki nyegah pamindhahan situs fraktur sing wis disetel maneh sadurunge fraktur didandani kanthi lengkap. Kajaba iku, gambar saka dawa tibia lengkap bisa dijupuk tanpa miringake lengen-C kanthi metode sing diterangake ing ndhuwur.
Sayatan kulit Sayatan sing winates lan sing dipanjangake kanthi bener cocog. Pendekatan suprapatellar perkutan kanggo kuku intramedullary adhedhasar panggunaan sayatan 3 cm kanggo nggerakake kuku. Umume sayatan bedhah iki longitudinal, nanging uga bisa transversal, kaya sing disaranake dening Dr. Morandi, lan sayatan sing dipanjangake sing digunakake dening Dr. Tornetta lan liya-liyane dituduhake ing pasien kanthi subluksasi patela gabungan, sing duwe pendekatan parapatellar medial utawa lateral sing dominan. Gambar 4 nuduhake sayatan sing beda-beda.
Gambar 4: Ilustrasi saka macem-macem pendekatan sayatan bedhah.1- Pendekatan ligamen transpatellar suprapatellar; 2- Pendekatan ligamen parapatellar; 3- Pendekatan ligamen parapatellar sayatan winates medial; 4- Pendekatan ligamen parapatellar sayatan prolonged medial; 5- Pendekatan ligamen parapatellar lateral. Paparan sing jero saka pendekatan ligamen parapatellar bisa liwat sendi utawa ing njaba bursa sendi.
Paparan sing jero
Pendekatan suprapatellar perkutan ditindakake utamane kanthi misahake tendon quadriceps kanthi longitudinal nganti celah kasebut bisa nampung liwat instrumen kayata kuku intramedullary. Pendekatan ligamen parapatellar, sing ngliwati jejere otot quadriceps, uga bisa dituduhake kanggo teknik kuku intramedullary tibial. Jarum trocar tumpul lan kanula dilebokake kanthi ati-ati liwat sendi patellofemoral, prosedur sing utamane nuntun titik mlebu anterior-superior kuku intramedullary tibial kanthi trocar femoral. Sawise trocar diposisikake kanthi bener, kudu diamanake ing panggonane kanggo nyegah kerusakan ing balung rawan artikular lutut.
Pendekatan sayatan transligamentous gedhe bisa digunakake bebarengan karo sayatan kulit parapatellar hiperekstensi, kanthi pendekatan medial utawa lateral. Sanajan sawetara ahli bedah ora njaga bursa utuh intraoperatif, Kubiak et al. percaya manawa bursa kudu dijaga utuh lan struktur ekstra-artikular kudu katon kanthi cukup. Sacara teoritis, iki nyedhiyakake perlindungan sing apik kanggo sendi lutut lan nyegah kerusakan kayata infeksi lutut.
Pendekatan sing diterangake ing ndhuwur uga kalebu hemi-dislokasi patela, sing nyuda tekanan kontak ing permukaan artikular nganti sawetara tingkat. Nalika angel nindakake penilaian sendi patellofemoral kanthi rongga sendi cilik lan piranti ekstensi lutut sing winates banget, para penulis nyaranake supaya patela bisa semi-dislokasi kanthi pamisahan ligamen. Sayatan transversal median, ing sisih liya, ngindhari kerusakan ing ligamen pendukung, nanging angel nindakake perbaikan cedera lutut sing sukses.
Titik mlebu jarum SPN padha karo pendekatan infrapatellar. Fluoroskopi anterior lan lateral sajrone penyisipan jarum njamin yen titik mlebu jarum wis bener. Dokter bedah kudu mesthekake yen jarum pandu ora ditusuk banget menyang posterior menyang tibia proksimal. Yen ditusuk banget menyang posterior, kudu diposisikake maneh kanthi bantuan paku pemblokiran ing fluoroskopi koronal posterior. Kajaba iku, Eastman et al. percaya yen ngebor pin mlebu ing posisi lutut sing ditekuk kanthi jelas mbantu reposisi fraktur sabanjure ing posisi hiperekstensi.
Piranti pangurangan
Piranti praktis kanggo reduksi kalebu forsep reduksi titik kanthi macem-macem ukuran, pengangkat femoral, piranti fiksasi eksternal, lan fiksator internal kanggo fiksasi fragmen fraktur cilik nganggo piring kortikal tunggal. Paku pemblokir uga bisa digunakake kanggo proses reduksi sing kasebut ing ndhuwur. Palu reduksi digunakake kanggo mbenerake angulasi sagital lan deformitas perpindahan transversal.
Implan
Akeh produsen fiksator internal ortopedi sing wis ngembangake sistem panggunaan instrumen kanggo nuntun penempatan standar kuku intrameduler tibial. Iki kalebu lengen posisi sing dipanjangake, piranti pangukur dawa pin sing dipandu, lan expander medula. Penting banget yen pin trocar lan trocar tumpul nglindhungi akses kuku intrameduler kanthi apik. Dokter bedah kudu ngonfirmasi maneh posisi kanula supaya ora ana ciloko ing sendi patellofemoral utawa struktur periartikular amarga jarak sing cedhak banget karo piranti penggerak.
Sekrup Pengunci
Dokter bedah kudu mesthekake yen sekrup pengunci sing dipasang cukup akeh kanggo njaga reduksi sing marem. Fiksasi fragmen fraktur cilik (proksimal utawa distal) ditindakake nganggo 3 utawa luwih sekrup pengunci ing antarane fragmen fraktur sing jejer, utawa nganggo sekrup sudut tetep wae. Pendekatan suprapatellar kanggo teknik kuku intramedullary tibial padha karo pendekatan infrapatellar babagan teknik penggerak sekrup. Sekrup pengunci luwih akurat digerakake ing fluoroskopi.
Penutupan tatu
Sedotan nganggo selubung njaba sing cocog nalika dilatasi mbusak fragmen balung sing bebas. Kabeh tatu kudu diirigasi kanthi tliti, utamane situs bedhah dhengkul. Tendon quadriceps utawa lapisan ligamen lan jahitan ing situs pecah banjur ditutup, banjur ditutup dermis lan kulit.
Ngilangake kuku intrameduler
Apa kuku intramedulla tibial sing didorong liwat pendekatan suprapatellar bisa dicopot liwat pendekatan bedhah sing beda isih kontroversial. Pendekatan sing paling umum yaiku pendekatan suprapatellar transartikular kanggo mbusak kuku intramedullary. Teknik iki mbukak kuku kanthi ngebor liwat saluran kuku intramedullary suprapatellar nggunakake bor berongga 5,5 mm. Piranti mbusak kuku banjur didorong liwat saluran, nanging manuver iki bisa dadi angel. Pendekatan parapatellar lan infrapatellar minangka metode alternatif kanggo mbusak kuku intramedullary.
Risiko Risiko bedhah saka pendekatan suprapatellar kanggo teknik kuku intramedullary tibial yaiku cedera medis ing balung rawan patela lan talus femoral, cedera medis ing struktur intra-artikular liyane, infeksi sendi, lan lebu intra-artikular. Nanging, ana kekurangan laporan kasus klinis sing cocog. Pasien karo chondromalacia bakal luwih rentan marang cedera balung rawan sing diinduksi sacara medis. Kerusakan medis ing struktur permukaan artikular patela lan femoral minangka perhatian utama kanggo ahli bedah sing nggunakake pendekatan bedhah iki, utamane pendekatan transartikular.
Nganti saiki, durung ana bukti klinis statistik babagan kaluwihan lan kekurangan teknik kuku intramedullary tibial semi-ekstensi.
Wektu kiriman: 23 Okt-2023
