Pendekatan suprapatellar minangka pendekatan bedah sing dimodifikasi kanggo kuku intramedullary tibial ing posisi lutut semi-extended.Ana akeh kaluwihan, nanging uga cacat, kanggo nindakake kuku intramedullary saka tibia liwat pendekatan suprapatellar ing posisi hallux valgus.Sawetara ahli bedah wis biasa nggunakake SPN kanggo nambani kabeh fraktur tibial kajaba fraktur ekstra-artikular saka proksimal 1/3 saka tibia.
Indikasi kanggo SPN yaiku:
1. Fraktur comminuted utawa segmental saka batang tibia.2;
2. fraktur metafisis tibialis distal;
3. fraktur pinggul utawa dhengkul kanthi watesan fleksi sing wis ana (umpamane, sendi pinggul degeneratif utawa fusi, osteoarthritis saka dhengkul) utawa ora bisa mbengkongake dhengkul utawa pinggul (contone, dislokasi posterior pinggul, fraktur ipsilateral femur);
4. fraktur tibial digabungake karo cedera kulit ing tendon infrapatellar;
5. fraktur tibial ing pasien kanthi tibia sing dawa banget (ujung proksimal tibia asring angel digambarake ing fluoroskopi nalika dawa tibia ngluwihi dawa tripod sing bisa dilewati fluoroskopi).
Kauntungan saka teknik kuku intramedullary tibial posisi semi-extended kanggo perawatan diaphysis mid-tibial lan fraktur tibial distal dumunung ing kesederhanaan reposisi lan gampang fluoroskopi.Pendekatan iki ngidini dhukungan banget kanggo dawa lengkap tibia lan gampang nyuda fraktur sagittal tanpa perlu manipulasi (Gambar 1, 2).Iki ngilangi kabutuhan asisten sing dilatih kanggo mbantu teknik kuku intramedullary.
Gambar 1: Posisi khas kanggo teknik kuku intramedullary kanggo pendekatan infrapatellar: dhengkul ana ing posisi flexed ing tripod fluoroscopically penetrable.Nanging, posisi iki bisa nambah keselarasan sing kurang saka blok fraktur lan mbutuhake teknik pengurangan tambahan kanggo nyuda fraktur.
Gambar 2: Ing kontras, posisi dhengkul lengkap ing ramp umpluk nggampangake alignment blok fraktur lan manipulasi sakteruse.
Teknik Bedah
Tabel / Posisi Pasien dumunung ing posisi supine ing amben fluoroscopic.Traksi ekstremitas ngisor bisa ditindakake, nanging ora perlu.Tabel Vaskular cocok kanggo pendekatan suprapatellar kuku intramedullary tibial, nanging ora perlu.Nanging, paling kasur setelan fraktur utawa kasur fluoroscopic ora dianjurake amarga padha ora cocok kanggo pendekatan suprapatellar kuku intramedullary tibial.
Padding thigh ipsilateral mbantu njaga ekstremitas ngisor ing posisi rotasi eksternal.Ramp umpluk steril banjur digunakake kanggo ngunggahake anggota sing kena pengaruh ing ndhuwur sisih kontralateral kanggo fluoroskopi posterolateral, lan posisi pinggul lan lutut sing fleksi uga mbantu nuntun pin lan penempatan kuku intramedullary.Sudut fleksi lutut sing optimal isih dibahas, karo Beltran et al.nyaranake fleksi dhengkul 10 ° lan Kubiak nyaranake fleksi dhengkul 30 °.Umume sarjana setuju yen sudut fleksi lutut ing kisaran kasebut bisa ditampa.
Nanging, Eastman et al.nemokake yen sudut fleksi dhengkul mboko sithik tambah saka 10 ° nganti 50 °, efek saka talon femoral ing penetrasi perkutan saka instrumen kasebut dikurangi.Mulane, sudut fleksi dhengkul sing luwih gedhe bakal mbantu milih posisi entri kuku intramedullary sing bener lan mbenerake deformitas sudut ing bidang sagittal.
Fluoroskopi
Mesin C-arm kudu diselehake ing sisih ngelawan meja saka anggota sing kena pengaruh, lan yen ahli bedah ngadeg ing sisih lutut sing kena pengaruh, monitor kudu ana ing endhas mesin C-arm lan cedhak. .Iki ngidini ahli bedah lan ahli radiologi bisa kanthi gampang mirsani monitor, kajaba nalika kuku interlocking distal bakal dilebokake.Sanajan ora prentah, penulis nyaranake supaya C-arm dipindhah menyang sisih sing padha lan ahli bedah ing sisih ngelawan nalika sekrup interlocking medial bakal didorong.Utawa, mesin C-arm kudu diselehake ing sisih sing kena pengaruh nalika ahli bedah nindakake prosedur ing sisih kontralateral (Gambar 3).Iki minangka cara sing paling umum digunakake dening penulis amarga ngindhari kabutuhan ahli bedah kanggo ngalih saka sisih medial menyang sisih lateral nalika nyopir kuku ngunci distal.
Gambar 3: Ahli bedah ngadeg ing sisih ngelawan saka tibia sing kena pengaruh supaya sekrup interlocking medial bisa gampang didorong.Tampilan dumunung ing ngelawan ahli bedah, ing endhas C-arm.
Kabeh tampilan fluoroskopi anteroposterior lan medial-lateral dipikolehi tanpa ngobahake anggota awak sing kena.Iki ngindhari pamindahan saka situs fraktur sing wis direset sadurunge fraktur rampung didandani.Kajaba iku, gambar saka dawa lengkap tibia bisa dipikolehi tanpa ngiringake C-arm kanthi cara sing kasebut ing ndhuwur.
Incision kulit Incisions winates lan bener lengkap cocok.Pendekatan suprapatellar percutaneous kanggo kuku intramedullary adhedhasar nggunakake incision 3-cm kanggo drive kuku.Umume sayatan bedah iki longitudinal, nanging bisa uga transversal, kaya sing disaranake dening Dr. Morandi, lan sayatan lengkap sing digunakake dening Dr. Tornetta lan liya-liyane dituduhake ing pasien kanthi subluksasi patellar gabungan, sing duwe parapatella medial utawa lateral sing akeh banget. pendekatan.Figure 4 nuduhake incisions beda.
Gambar 4: Ilustrasi pendekatan incision bedhah sing beda-beda.1- Pendekatan ligamentum transpatellar suprapatellar;2- Pendekatan ligamentum parapatellar;3- Pendekatan ligamentum parapatella incision winates medial;4- Medial prolonged incision parapatellar ligamentum pendekatan;5- Pendekatan ligamentum parapatella lateral.Eksposur jero saka pendekatan ligamentum parapatellar bisa liwat sendi utawa njaba bursa sendi.
Eksposur jero
Pendekatan suprapatellar percutaneous ditindakake utamane kanthi misahake tendon quadriceps kanthi longitudinal nganti celah bisa nampung dalan instrumen kayata kuku intramedullary.Pendekatan ligamentum parapatellar, sing ngliwati otot quadriceps, bisa uga dituduhake kanggo teknik kuku intramedullary tibial.Jarum trocar lan kanula sing tumpul dilewati kanthi ati-ati liwat sendi patellofemoral, prosedur sing utamané nuntun titik entri anterior-superior saka kuku intramedullary tibial kanthi trocar femoral.Sawise trocar dipanggonke kanthi bener, kudu diamanake supaya ora ngrusak balung rawan artikular lutut.
Pendekatan incision transligamentous gedhe bisa digunakake bebarengan karo irisan kulit parapatella hyperextension, kanthi pendekatan medial utawa lateral.Senajan sawetara ahli bedah ora ngreksa bursa utuh intraoperatively, Kubiak et al.percaya yen bursa kudu dilestarekake kanthi utuh lan struktur ekstra-artikular kudu diekspos kanthi cukup.Secara teoritis, iki nyedhiyakake proteksi sendi lutut lan nyegah karusakan kayata infeksi lutut.
Pendekatan sing diterangake ing ndhuwur uga kalebu hemi-dislokasi patella, sing nyuda tekanan kontak ing permukaan artikular nganti sawetara.Nalika angel nindakake penilaian sendi patellofemoral kanthi rongga sendi cilik lan piranti ekstensi lutut sing winates, penulis nyaranake supaya patella bisa semi-dislocated dening pamisahan ligamen.Irisan transversal median, ing sisih liya, ngindhari karusakan ing ligamen sing ndhukung, nanging angel nindakake perbaikan cedera lutut sing sukses.
Titik entri jarum SPN padha karo pendekatan infrapatellar.Fluoroskopi anterior lan lateral sajrone nglebokake jarum mesthekake yen titik sisipan jarum bener.Dokter bedah kudu mesthekake yen jarum penuntun ora didorong adoh banget ing posterior menyang tibia proksimal.Yen didorong banget ing posterior, kudu direposisi kanthi bantuan paku pamblokiran ing fluoroskopi koronal posterior.Kajaba iku, Eastman et al.percaya yen ngebor pin entri ing posisi dhengkul flexed pocapan AIDS ing repositioning fraktur sakteruse ing posisi hyperextended.
Piranti nyuda
Piranti praktis kanggo nyuda kalebu forceps pengurangan titik kanthi ukuran sing beda-beda, pengangkat femoral, piranti fiksasi eksternal, lan fixator internal kanggo fiksasi pecahan fraktur cilik kanthi piring kortikal tunggal.Pamblokiran kuku uga bisa digunakake kanggo proses pengurangan kasebut ing ndhuwur.Palu reduksi digunakake kanggo mbenerake angulasi sagittal lan deformitas pamindahan transversal.
implan
Akeh manufaktur fixator internal ortopedi wis ngembangake sistem panggunaan instrumen kanggo nuntun penempatan standar kuku intramedullary tibial.Iku kalebu lengen posisi lengkap, piranti pangukuran dawa pin dipandu, lan expander medullary.Penting banget yen trocar lan pin trocar tumpul nglindhungi akses kuku intramedullary kanthi apik.Ahli bedah kudu ngonfirmasi maneh posisi kanula supaya cedera ing sendi patellofemoral utawa struktur periartikular amarga jarak sing cedhak banget karo piranti nyopir ora kedadeyan.
Sekrup Ngunci
Dokter bedah kudu mesthekake yen jumlah sekrup pengunci sing cukup dipasang kanggo njaga pengurangan sing nyenengake.Fiksasi pecahan fraktur cilik (proksimal utawa distal) ditindakake kanthi 3 utawa luwih sekrup pengunci ing antarane pecahan fraktur sing cedhak, utawa kanthi sekrup sudut tetep.Pendekatan suprapatellar kanggo teknik kuku intramedullary tibial padha karo pendekatan infrapatellar ing babagan teknik screw driving.Sekrup pengunci luwih akurat didorong ing fluoroskopi.
Penutupan tatu
Nyedhot kanthi casing njaba sing cocok nalika dilatasi mbusak pecahan balung sing gratis.Kabeh tatu kudu disiram kanthi lengkap, utamane ing situs bedhah lutut.Tendon quadriceps utawa lapisan ligamen lan jahitan ing situs pecah banjur ditutup, banjur ditutup dermis lan kulit.
Ngilangi kuku intramedullary
Apa kuku intramedullary tibial sing didorong liwat pendekatan suprapatellar bisa dicopot liwat pendekatan bedhah sing beda tetep kontroversial.Pendekatan sing paling umum yaiku pendekatan suprapatellar transarticular kanggo mbusak kuku intramedullary.Teknik iki nyedhiyakake kuku kanthi ngebor saluran kuku intramedullary suprapatellar kanthi nggunakake bor berongga 5,5 mm.Alat mbusak kuku banjur mimpin liwat saluran, nanging maneuver iki bisa dadi angel.Pendekatan parapatellar lan infrapatellar minangka cara alternatif kanggo ngilangi kuku intramedullary.
Resiko Resiko bedah saka pendekatan suprapatellar kanggo teknik kuku intramedullary tibial yaiku cedera medis ing patella lan tulang rawan talus femoral, cedera medis kanggo struktur intra-artikular liyane, infeksi sendi, lan puing-puing intra-artikular.Nanging, ana kekurangan laporan kasus klinis sing cocog.Patients karo chondromalacia bakal luwih rentan kanggo medically induced kartilago ciloko.Kerusakan medis kanggo struktur permukaan artikular patellar lan femoral minangka keprigelan utama kanggo ahli bedah nggunakake pendekatan bedhah iki, utamane pendekatan transartikular.
Nganti saiki, ora ana bukti klinis statistik babagan kaluwihan lan kekurangan teknik kuku intramedullary tibial semi-extension.
Wektu kirim: Oct-23-2023
